Борис Швец: Пандемия — что дальше?

 522 total views (from 2022/01/01),  4 views today

Мировая тенденция представляется автору как предстоящая с большой вероятностью череда спадов и подъемов зараженности, которую можно изобразить графически в виде волнистой линии со многими горбами. Ход кривой будет диктоваться экономикой, медициной и миграцией людей, на которые наложится политика государственной власти.

Пандемия — что дальше?

Борис Швец

Борис Швец

Смертоносный и загадочный SARS-CoV-2 изменил жизнь общества. Не в силах пока усмирить этот вирус, человечество прибегает к мерам, способным снизить скорость его распространения с целью выиграть время для поиска возможного решения проблемы.

Закрылись границы государств, а следом сократились или совсем прекратились авиасообщение и перевозки. Встали многие предприятия и стройки, работники которых уволены или отправлены в отпуск. Закрыли свои двери учреждения культуры, детские сады, школы и университеты. Опустели торговые центры, рестораны и бары. Отошли в прошлое массовые мероприятия. Даже выход людей из дома начал требовать согласований. Возникло понятие дистанцирования людей, под запрет попали объятия и рукопожатия. Стало обязательным ношение медицинских масок за пределами жилищ. Введен карантин, куда наряду с больными и зараженными стали помещать потенциальных носителей SARS-CoV-2. Люди старших возрастных групп оказались приговорены к заточению.

Перечисленные мероприятия способствовали сохранению жизни людей, но нарушили необходимое условие существования общества — производство товаров и услуг. Когда карантин и изоляция прервали производственные цепочки, в современном глобальном обществе возникли предпосылки небывалого мирового экономического кризиса, последствия которого уже видны и испытать которые нам всем еще предстоит.

Так ли необходимы были эти действия и ограничения? В возникшей общественной дискуссии появились мнения об излишестве принятых мер, проскакивали версии «теории заговора». В качестве аргумента выдвигался тезис о малой летальности вызываемой вирусом SARS-CoV-2 болезни COVID-19 в сравнении со знаменитой «Испанкой», «Ближневосточным респираторным синдромом», «Острым респираторным синдромом». COVID-19 сравнивали с обычным сезонным гриппом, что сегодня опровергнуто данными ВОЗ — с учетом всех факторов заразности уровень летальности у больных COVID-19 в 35-40 раз больше, чем при сезонном гриппе.

Больной гриппом становится заразен за день до появления симптомов заболевания. Репродуктивный фактор гриппа (количество людей, которых может заразить каждый зараженный человек) равен 1,3. Это значит, что больной гриппом может заразить 1-2 человек. Лечение таких больных на дому или с госпитализацией является рядовой задачей современной медицины.

Насколько опасен новый вирус в случае развития болезни?

80% случаев COVID‑19 характеризуется легким или бессимптомным течением, 15% — тяжелым течением, при котором нужна оксигенотерапия, а в 5% заболевание принимает крайне тяжелый характер и требует искусственной вентиляции легких.

Летальность COVID-19 у людей в возрасте до 60 лет составляет 1,4 %, старше 60 лет — 4,5 %, старше 80 дет — 13,4 % . Хотя показатель летальности растет с возрастом больного, молодые люди также умирают от COVID-19; каждый пятый тяжелый больной из госпитализированных в США в марте 2020 года был в возрасте от 20 до 44 лет.

Вместе с тем уровень летальности зависит от тяжести заболевания и лечения. Течение COVID-19 тем тяжелее, чем большее количество вируса SARS-CoV-2 получено заболевшим, а на качество лечения влияет загруженность учреждений здравоохранения.

В рассмотрении особенностей вируса SARS-CoV-2 и вызываемой им болезни COVID-19 на первый план выступает необычная контагиозность (заразность) этого вируса. В начале эпидемии для объяснения этого привлекалась среди прочих версия возможной передачи вируса в инкубационном периоде, когда симптомы болезни еще не проявились. Считалось, что с учетом длительного инкубационного периода SARS-CoV-2 (до 14 дней, а по некоторым данным до 24 и даже 29 дней) и его высокого репродуктивного фактора (2-2,5) этот вирус при отсутствии ограничительных мер способен очень быстро распространяться через таких людей. Было бы заманчиво дать объяснение, сведя вопрос высокой заразности SARS-CoV-2 к простой геометрической прогрессии. Но все не так просто, если принять во внимание, что сразу после заражения человека каким-либо вирусом в его организме, как правило, недостает вирусных частиц для заражения окружающих. Вирус в человеке размножается, по мере размножения риск заражения других людей возрастает. И только по истечению некоторого времени, которое специалисты называют временем генерации, заражение может состояться. Так вот у SARS-CoV-2 время генерации оказалось равным 5-6 дням при среднем значении инкубационного периода 5,2 дня. Правда, за день-два до проявления у зараженного человека симптомов болезни он все же становится заразен, но вряд ли этим можно объяснить высокую заразность SARS-CoV-2.

Как выяснили специалисты, свыше 50 % зараженных SARS-CoV-2 переносят болезнь бессимптомно. По последним уточненным данным таких носителей еще больше — до 80-81 % . Они-то и являются основными агентами заражения. Выявить подобных распространителей SARS-CoV-2 можно, по-видимому, только сплошным массовым тестированием.

Но вырабатываются ли у них антитела, делающие своих носителей безвредными для окружающих?

Утрачивают ли эти люди после выработки антител контагиозность проникшего в их организм SARS-CoV-2?

Происходит ли это со временем без выработки антител?

Вопросов много.

А заболевших по мере выявления надо лечить, некоторых помещать в госпитали, в тяжелых случаях давать кислород и даже прибегать к искусственной вентиляции легких подключением аппаратов (ИВЛ). Без принятия мер по разобщению людей и предупреждению контактов зараженных SARS-CoV-2 с незараженными количество зараженных и заболевших будет расти по экспоненте к вертикальной асимптоте. В какой-то момент в результате взрывного роста количества заболевших возможности и ресурсы системы здравоохранения в каждой стране и в мире в целом будут исчерпаны, прежде всего по коечному фонду и аппаратному оснащению. Возникнет нехватка квалифицированного медицинского персонала. И тогда система здравоохранения захлебнется, и заболевшие во все возрастающем количестве останутся без помощи.

Проблема, возможно, решилась бы без социального дистанцирования и широкого карантина при наличии надежных лекарств и/или действенной вакцины. Вот только сегодня нет ни того, ни другого.

Среди многих препаратов, используемых для лечения COVID-19, нет того, который проявил бы доказанную на достоверной выборке эффективность. Нет данных о долгосрочных результатах и последствиях применения этих лекарств против SARS-CoV-2, что переводит использование некоторых из них в зону риска. Сегодня многие компании мира работают над созданием нужного лекарства, понимая коммерческий смысл такой работы и его социальную значимость. Пока отсутствует единый протокол лечения COVID-19, протоколы лечения различаются не только по странам, но даже по больницам внутри страны.

Вакцину против SARS-CoV-2 также обещают многие научные центры. Однако, если данные о схожести SARS-CoV-2 с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) верны, то нельзя забывать, что над созданием вакцины против ВИЧ работают свыше тридцати лет, а нужной вакцины нет. При этом в геноме SARS-CoV-2 примерно в три раза больше нуклеотидов, чем в геноме ВИЧ . Можем ли мы обоснованно считать, что вакцина против SARS-CoV-2 в считанные месяцы будет разработана, освоена в производстве и произведена в потребном количестве?

Некоторые специалисты возлагают надежды на выработку у людей коллективного (популяционного) иммунитета. Так называют эффект сопротивления распространению инфекции в популяции, некоторая часть которой уже получила личный иммунитет к этой инфекции. Тем самым перекрывается часть каналов прямой передачи вируса, что снижает уязвимость еще не переболевших членов популяции. Этот путь, эффективно реализуемый вакцинацией, при отсутствии вакцины потребует, чтобы многие члены популяции переболели естественным путем. В нашем случае для формирования коллективного иммунитета эксперты называют долю людей с антителами к COVID-19 в диапазоне 50-75% . Мнение ВОЗ по этому вопросу к настоящему времени не выработано. По нижнему порогу названного экспертами диапазона для коллективного иммунитета против COVID-19 антитела должны иметь не менее 3,5 млд. человек, для чего даже с учетом скорости распространения по миру SARS-CoV-2 потребуется много лет. Исходя из выявленной средней летальности COVID-19 1,29-1,3 % к тому моменту от болезни может умереть свыше 45 млн человек, прежде всего людей пожилых и имеющих хронические болезни — если к этому времени не появится нужная вакцина.

К сказанному следует добавить несколько замечаний.

1. Достоверность и оперативность тестов на обнаружение SARS-CoV-2 пока оставляют желать лучшего. Используемые тесты не унифицированы и производятся разными компаниями по различающимся нормативно-техническим документам.

Проводимое для выявления заболевших измерение температуры может выявить вирус только на стадии проявившихся симптомов, когда носитель уже способен передать вирус многим своим контактам. К тому же не у всех заболевших сразу поднимается температура, этот показатель субъективен.

Из объективным методов обнаружения зарекомендовала себя компьютерная томография (КТ), но она выполняется только если болезнь уже захватила легкие пациента, требует дорогостоящего оборудования и характеризуется большой дозой облучения (лучевой нагрузкой) больного.

2. Работающих серологических тестов по анализу крови на антитела к вирусу тоже, похоже, нет. На практике при повторной проверке многочисленны отклонения в ту или другую стороны, результаты значимо расходятся. Порой проверка сводится к качественному анализу на наличие антител без определения их количества, хотя установлено, что антитела работают только при определенном накоплении.

По данным исследований последнего времени не все антитела способны создать иммунитет, но неясно, какие именно антитела нужны для иммунитета. Кроме того, в связи с особенностями иммунной системы примерно у процента переболевших COVID-19 вообще не образуются антитела к нему и не вырабатывается иммунитет.

3. Коронавирус SARS-CoV-2 мутирует, и нет гарантии, что в ходе этих мутаций он не приобретет резисцентность (т.е. способность противодействовать) к возможно уже созданным к тому времени лекарствам и вакцинам. Особенно важно это обстоятельство для вакцин, поскольку вряд ли явится возможным повторное и своевременное вакцинирование новой вакциной, которая гипотетически тоже может быть создана против мутировавшего вируса, если человек уже был вакцинирован прежней вакциной.

4. Как отмечено выше, более чем у половины зараженных коронавирусом SARS-CoV-2 болезнь проходит бессимптомно, что делает их основными распространителями вируса. Для их своевременного выявления, изолирования и, при необходимости, лечения нужны абсолютно надежные и оперативные тесты, пригодные для использования в массовом обследовании. Пока же, наряду с применением существующих тестов, их обнаружение происходит путем отслеживания и выявления социальных контактов. Не очень эффективно, трудоемко, но понятно.

Проблему могут представить люди, зараженные SARS-CoV-2, у которых COVID-19 вообще не разовьется, а вирус сохранится в активной заразной форме. Ведь COVID-19 — это болезнь, развивающаяся в результате взаимодействия вируса SARS-CoV-2 с организмом человека, а не просто болезнетворное воздействие SARS-CoV-2. Можно заразиться и при этом не заболеть. Даже при выявлении таких носителей будет неясно, что с ними делать. Лечить, но как? Держать в изоляции, наблюдать и надеяться, что у этих людей раньше или позже SARS-CoV-2 утратит свою контагиозность? Это только необоснованная версия. В качестве трагического прецедента назову хрестоматийный случай, произошедший в первой половине прошлого века с аналогичным «тихим» переносчиком тифа, вполне здоровым, вменяемым и дееспособным, но в интересах общества заточенным пожизненно на 23 года.

5. Если в среднем проявившиеся симптомы болезни при лечении исчезают в благоприятном варианте за 25 дней, то у отдельных людей они могут длиться долгими неделями, накатываясь волнами с чередованием облегчения на мнимом выздоровлении и новых приступов. Но это позволяет допустить, что в организме таких людей SARS-CoV-2 присутствует в активной форме и после мнимого выздоровления, делая их с точки зрения заразности опасными в социальных контактах. При отсутствии достоверных тестов на SARS-CoV-2 решить этот вопрос невозможно.

6. Сохраняется неясность в том, почему мужчины умирают от COVID-19 чаще женщин. Возможный ответ может содержаться в геноме человека, с которым связывают сегодня особенности чрезмерной иммунной реакции, являющейся откликом на новый вирус.

7. К числу загадок SARS-CoV-2 относится временной диапазон иммунитета, выработанного у человека после благополучного выхода из болезни, а также сама невозможность заболеть COVID-19 повторно при наличии даже большого количества антител. Точнее, так было, пока 19 июня не появились ошеломительные результаты исследований американских и китайских ученых. Как выяснилось, у большинства переболевших COVID-19 антитела к коронавирусу SARS-CoV-2 исчезают сразу после выздоровления. «У людей вряд ли могут выработаться антитела против этого вируса на долгое время», — говоритсяв статье, опубликованной на сайте препринтов в области медицинских исследований medRxiv .

Если эти данные подтвердятся, тем самым будут обрушена надежда и на вакцину, и на формирование коллективного иммунитета.

8. К сказанному следует добавить новизну проблемы, связанной с SARS-CoV-2 с точки зрения иммунного статуса населения нашей планеты: это первое вхождение нового коронавируса в человеческую популяцию за столетнюю историю вирусологии. По мнению некоторых ученых, SARS-CoV-2 может остаться с нами навсегда, как это случилось с некоторыми другими вирусами. Будем надеяться, что уже в усмиренном виде.

9. Не является ли появление SARS-CoV-2 звеном в возможной череде ему подобных и чего в этой связи ждать человечеству?

Итак, что же делать?

Социальное дистанцирование, профилактические меры и карантин позволяют сократить темпы роста зараженных и спасти людей, но обрушивают экономику.

Остановка производств и социальная помощь истощают государственные ресурсы. Население нищает, растет усталость людей и социальная напряженность. Такая ситуация не может сохраняться долго даже в богатых странах, бедным странам приходится еще труднее. Последствия способны отбросить человечество далеко назад, обрушить правительства, привести народы в состояние агрессии. И кто скажет, что последует за этим?

Сложившаяся ситуация хорошо описывается известным в теории игр термином «цугцванг», что означает положение, в котором любой ход игрока ведёт к ухудшению его позиции.

В поисках компромиссных решений борющиеся с пандемией страны стремятся подтолкнуть свою экономику к возрождению и при снижении заболеваемости населения COVID-19 сокращают принятые меры вплоть до полной отмены их. Требования эпидемиологии отступают перед трудностями экономики и/или политическими мотивами, замешанными на экономических проблемах. Открывающийся просвет должен позволить приподнять экономику страны и личные бюджеты граждан, уменьшить агрессию в обществе. Но это невозможно без контактов людей, среди которых неизбежно будут зараженные SARS-CoV-2. Через некоторое время следует ожидать нового подъема заболеваемости, который придется сглаживать новыми мерами по социальному дистанцированию и прочему с остановкой производственной деятельности. Так до следующего снижения заболеваемости и следующего повторения ее подъема. Ожидать других решений до создания вакцины или наработки коллективного иммунитета сложно.

Мировая тенденция представляется автору как предстоящая с большой вероятностью череда спадов и подъемов зараженности, которую можно изобразить графически в виде волнистой линии со многими горбами. Ход кривой будет диктоваться экономикой, медициной и миграцией людей, на которые наложится политика государственной власти. Существенные изменения может внести внедрение в общемировую практику высокоэффективных лекарств и вакцины, возникновение коллективного иммунитета, эволюция свойств SARS-CoV-2.

Ну, у власти свои задачи. А что в складывающейся ситуации может предпринять для себя каждый отдельный человек, статистическая единица своего государства? Давайте рассуждать. Чтобы вирус, проникнув в организм здорового человека, вызвал болезнь, он должен своим напором одолеть иммунный барьер. Для этого необходимо либо чтобы вирусов собралось много, либо чтобы иммунитет человека упал.

Восприимчивость здорового организма к любому вирусу, включая SARS-CoV-2, зависит от иммунитета здорового организма — чем выше иммунитет, тем сильнее организм сопротивляется возникновению болезни.

Накоплению вирусов способствует непосредственное общение с зараженными, особенно массовые мероприятия, пребывание со случайными компаньонами в закрытых помещениях, автобусах, самолетах, тактильные контакты или малая дистанция при общении. К снижению иммунитета ведут ограничения человека в прогулках, свежем воздухе, солнце и фруктах. Опускают иммунитет стрессы. Так что и тесное личное общение с широким кругом людей, и глухое карантинное заключение подвинут нас к болезни. Но если заболевание не является нашей c Вами задачей, то, как бы не трансформировалось и не раскрывалось публичное пространство, наилучшим решением в ближайшее время может быть максимальная изоляция, которая нам доступна и которую мы можем себе позволить. Прекрасным решением стало бы обособление с возможностью регулярной, пусть небольшой, физической нагрузки — в загородном доме, на даче, в сельской местности без многолюдья.

Человечеству предстоит долгая борьба за стабильность, и мир для всех нас способен поделиться на две эпохи — до и после, в чем я, надеюсь, ошибаюсь. Но когда друзья обращаются ко мне за советом, отвечаю, что в этой реальности каждому разумнее отстраивать быт свой и близких из условий сохранения здоровья и жизни. Кто бы что иное ни вещал и что бы ни обещал.

Print Friendly, PDF & Email

8 комментариев к «Борис Швец: Пандемия — что дальше?»

  1. Прекрасная статья и комментарии Аси Крамер и Benny B. Добавлю, действительно о докторе Зеленко ничего больше не слышно. Отношу это к тому, что он доктор — не политик. А вирус этот политический. Подтверждаю: больницы в Нью-Йорке и других городах США опустели. Смертность резко падает. Но до появления вакцины покоя в обществе не будет. Мало кто хочет открывать бизнесы, покупать недвижимость, ходить в кино, театры, рестораны, ездить в путешествия, круизы.

  2. Есть и другие аргументы в пользу «теории заговора» в США:

    1) В 4-ёх штатах США с губернаторами-демократами были созданы условия для массового мора в домах престарелых. Эти ПРЕСТУПЛЕНИЯ сделали именно сторонники самых строгих мер. И им изначально была известна необходимая информация чтобы понять, что это преступление.

    2) В США: сторонники самых строгих мер с легкостью от них отказались ради поддержки политически выгодных им массовых демонстраций и бунтов.
    И у них нет никаких проблем забирать самые фундаментальные Права Человека у обычных граждан. Свобода передвижения, возможность сохранить бизнес и сбережения — нет у людей теперь таких прав.

    3) В США: сторонники самых строгих мер упорно молчат о своей цели. Они хотят предотвратить «наводнение больных» в больницах? Они хотят достичь «стадный иммунитет» каким-то особенным способом, который бы сберёг жизни? Они хотят что-то другое? Нет, они об этом упорно молчат. Они просто декларируют свои «благие намерения» и под этим предлогом они увлекаются микро-регуляцией слишком многих и слишком многого — и они НЕ несут никакой ответственности за результаты.

      1. Анатолий C — 24 июня 2020 at 12:20

        Подпишусь под каждым Вашим словом …
        ========
        Спасибо 🙂
        Я написал о важных деталях, но всегда надо помнить о сути: для функционирования западной демократии необходим некий минимальный уровень доверия между политиками и гражданами, которые за них НЕ голосовали. Для создания этого нужны обе стороны, но для разрушения достаточно одной. И разрушать гораздо легче.

        В Канаде с этим тоже слишком много проблем, но всё же пока ещё нет такой пропасти, как в США.

        1. Мне очень нравится Канада. Был там миллион раз. Все бы неплохо, но смените вашего президента скорее.

  3. Я согласен с замечаниями Аси К. — 2020-06-23 17:49:57(813).
    Также согласен, что анализ вопроса, проведеный автором, содержателен. Но хочу обратить внимание на один момент, присутствующий в разговорах не только коронавирусе. Просто, Ася дала хороший пример нашего отношения к политике, и людям.

    Коронавирус обрушился на страны довольно внезапно. Что значит постоянное желание характеризовать реакции на него врачей и правительств как «политизированные» в негативном смысле? Это постоянное упоминание «политизации» само есть политизирование вопроса.

    Вспоминаю, как глава праительства Онтарио в начале распространения вируса в провинции выступил с устрашающей статистикой возможных последствий, если люди не буду следовать предписаниям врачей. Можно сказать, это было на пользу власти и врачам заработать деньги на пандемии. Но это было основано на модели, разработанной специалистами. Модель оказалась то ли неадекватной, то ли она не реализовалась, потому что люди прислушались к политикам и врачам. Какие есть свидетельства, что «линия за запугивание и устрашение тоже имеет место», как говорит Ася (надо понимать со злостной целью, называй политической, или меркантильной).

    Короче «Человек есть животное политическое» (Аристотель), и чтобы ни происходило с людьми, неизбежно политизируется и связано с экономикой. Разговоры о политизации, как о чем-то, что не должно иметь место, не имеют смысла. А мера политизации должна обсуждаться конкретно с доказательной информацией, что и как было бы иначе (лучше?) без политизации (меньшей?). Фраза : «медицинские бюрократы такие же бюрократы» тривиально справедлива, но может ли быть иначе, и если нет, опять же, без конкретного анализа , она оказывается голословно негативной характеристикой людей (хорошо нам, кто не врачи, не бюрократы, не лечат, не ответственны за принятия решений, организацию больниц и пр.!)

    Мне довелось перевести на русский язык протоколы доктор Зеленко. Он хотел их распространить на разных языках. После его, могу сказать, горячей благодарности, я не слышал от него новостей . Ася К., как «апостол» его метода, может, знает, насколько именно его метод повлиял на улучшенную борьбу с вирусом в целом, ведь как замечает Ася: «С начала болезни произошли изменения в понимании болезни и в ее лечении».

    P.S. Лично я, видя людей даже в мед. лабораториях (работников и пациентов) без масок, возмущаюсь, не говоря о группах в парке, магазинах и пр. Запуган в отличие от смелых? Возможно!

    1. Борис Дынин — 23 июня 2020 at 18:59
      … постоянное упоминание «политизации» само есть политизирование вопроса. …
      ======
      Это смотря где.
      В канадском Онтарио — да, смотрите подробности в моём посте выше (24 июня 2020 at 13:29).

  4. Спасибо автору Борису Швецу за статью и за актуальное изложение проблем. Но есть некоторые вопросы и даже возражения. Некоторые вопросы связаны с тем, что статья написана, видимо, где-то в апреле, сейчас многое или прояснилось, или еще больше осложнилось. Но знаний и информации у врачей стало больше.

    Во-первых,  совершенно неясно и не доказано, что бессимптомные больные заражают окружающих. Ведущая работница ВОЗ ( сейчас не припомню ее фамилии) на пресс-конференция сказала что такие случаи принципе не происходят или происходят очень редко, за что моментально подверглась  обструкции начальства.  Похоже, что линия за запугивание и устрашение тоже имеет место. Причины до конца непонтны причины, может быть, это участие все в тех же политических играх.

    Второй вопрос. Почему этот вирус однозначно так долгосрочен, в то время как бесследно исчезли свиной грипп, птичий грипп, еще какая-то разновидность? Почему заранее ясно, что он не исчезнет?

    Самое большое возражение вызывает фраза о том, что бессимптомных больных нужно «отслеживать» (и тут же приведен случай, когда человека заточили на 23 года по какому-то медицинскому произволу). Вы знаете, медицинские бюрократы такие же бюрократы, как и многие другие, и никакой дополнительной власти общество им давать не хочет. Они тоже умело подыгрывают «большому начальству» и сами не прочь властью попользоваться и сопутствующими ей деньгами.

    Следующее возражение. С начала болезни произошли изменения в понимании болезни и в ее лечении. В частности к аппарату искусственной вентиляции сейчас обращаются только в самом крайнем случае. Найдены какие-то лекарства, (их применение тоже политизируется, но это другая история). Моя подруга из Москвы сказала, что там тоже лечат по протоколу Зеленко, почти без ИВЛ. Смертей теперь гораздо меньше, в десятки или даже сотни раз. Лечить «корону» понемногу учатся. Больницы стоят полупустые и никакого захлёбываниями системы здравоохранения нет. Зато «революционная обстановка» налицо.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Арифметическая Капча - решите задачу *